■ 実習指導室で発行する証明書(卒業生用)

※各証明書は和文のみとなります。

■ 郵送での申し込み方法

以下の(1)(2)(3)を揃えて実習指導室宛に送付してください。(上記住所参照)

• (1)必要事項を記載した用紙
  実習指導室証明書申込用紙

  必要事項は以下の通りです。

  ※証明書発行請求書がダウンロードできない場合は1～11の必要事項を記入したメモを同封してください。

  • 学籍番号
  • 在学時氏名、現在の姓(ふりがな)
  • 卒業年月
  • 生年月日
  • 在籍時の本籍地(都道府県名のみ)
  • 現住所
  • 送付先(現住所と異なる場合に記入)
  • 日中連絡の取れる電話番号(携帯番号、勤務先名および勤務先電話番号など)
  • 希望証明書および必要な数(別表1参照)
    *学力に関する証明書を申し込む場合は、次の事項も記入してください。
    a)免許法について、次のうちどちらか「在学時の免許法」又は「申込時の免許法」
    b)免許状の種類・教科(1種・2種の別も記載)
    c)申請を行う根拠法令が免許法施行規則別記第2の1号様式(別表第1)でない場合は、該当する別表の種類
    d)〔発達科学科卒業生のみ〕主免許、他専攻免許、副免許の別
  • 使用目的及び提出先(免許状申請のため栃木県教育委員会へ提出 等)
  • 速達返信希望の有無

  ※指定用紙がある場合は、その用紙と記入要領があれば同封してください。

• (2)料金
  【卒業生用】
  「証明書発行手数料（１通２００円）」と返信用「郵送料金」の合計金額分の切手を同封してください。 申込証明書数に応じた、証明書発行手数料と郵送料金の早見表はこちらです。

  < 早見表 >（2021年10月1日より）

  郵送料金については、普通郵便または速達郵便の、いずれかの郵送料金を選択してください。
  ※「証明書発行手数料」と「郵送料金」の切手料金は合算せずにそれぞれご準備ください。

  申込み 証明書数	証明書発行 手数料		普通郵便		（お急ぎの場合） 速達郵便
  1通	200円	＋	84円	又は	344円
  2通	400円	＋	94円		354円
  3通	600円	＋	94円		354円
  4通	800円	＋	94円		354円
  5通	1,000円	＋	140円		400円
  6通	1,200円	＋	140円		400円
  7通	1,400円	＋	140円		400円
  8通	1,600円	＋	140円		400円
  9通	1,800円	＋	140円		400円
  10通	2,000円	＋	140円		400円

  • ※普通郵便で現金を郵送することは、法律で禁じられております。
  • ※料金不足の場合、証明書をお送りすることができません。
  • ※実習指導室で発行する証明書は、原則として厳封いたします。

• (3)本人確認のための身分証明書 ※〔運転免許証・健康保険証・パスポートのいずれか〕のコピー
  また、本学の証明書は、在学当時の氏名で発行するため、在学当時と氏名が変わっている方は、〔戸籍謄本、戸籍抄本　コピー可〕または、新旧両方の氏名が記載された身分証明書コピー〔運転免許証、パスポート等〕をご提出ください。
  ご提出いただいた身分証明書のコピーは返却いたしませんので、予めご了承ください。 なお、ご提出いただいた身分証明書のコピーは証明書発行の際の本人確認のためにのみ使用し、その他一切の目的には使用いたしません。
  

■ 窓口での申し込み

以下の(1)(2)をご持参の上、大行寺キャンパス実習指導室の窓口でお申し込みください。

• (1)本人確認のための身分証明書〔運転免許証・健康保険証・パスポート・マイナンバーカード（個人番号のない表面のみ）のいずれか〕
  　在学当時とお名前が変わっている方は、上記郵送の場合と同じです。
• (2)発行手数料

※お申し込みから発行までに数日かかりますのでご了承ください。
※郵送をご希望の場合は、返信用「郵送料金」分の切手をお持ちください。